Результаты операций
Вопрос-ответ
  • Моей маме 67 лет, ей 2 недели назад в нашей районной больнице выполнили ампутацию пальца стопы...Ответ...
  • Решила вам написать, может быть сможете нам помочь. Маме 83 года, она уже 20 лет принимает гормональную терапию по поводу ревматоидного артрита.Ответ...
Отзывы

    Главная / Сложные раны / Синдром диабетической стопы (СДС) / Как мы это лечим

    Как мы это лечим

    К сожалению, в среднем не более 5% всех больных с СДС в нашей стране получают адекватное лечение на амбулаторном этапе и этапе невысокотехнологической медицинской специализированной помощи. До сих пор среди хирургов широко распространено мнение о том, что сочетание диабета с наличием длительно не заживающего язвенного дефекта на стопе является показанием к высокой ампутации нижней конечности. Данный подход к проблеме приводит к тому, что до 70% нетравматических ампутаций нижних конечностей выполняется по поводу осложнений сахарного диабета, при этом в 85% наблюдений ампутации предшествует появление язвы стопы. Данному факту также способствуют неудовлетворительные результаты лечения диабетической стопы по общехирургическим принципам. Наличие язвенно-некротических поражений стоп у пациентов с диабетом повышает риск ампутации конечности по сравнению с не страдающими сахарным диабетом в 15–40 раз. Ампутация нижней конечности на уровне бедра сопровождается летальностью: в течение 30 дней до 25%, в течение 2 лет от 25 до 56%, а через 5 лет от 50 до 84%. За последние годы подход к этой проблеме изменился в связи с появлением малоинвазивного метода восстановления кровотока – эндоваскулярной баллонной ангиопластики.

    Перед началом лечения важно провести полноценную диагностику. Она включает в себя сбор анамнеза, оценку предоставленной медицинской документации и выписок с предыдущих мест лечения, физикальный осмотр, клинико-лабораторный минимум, дополнительные специализированные инструментальные исследования по показаниям.

    При осмотре ног обращают внимание на:

    • цвет конечностей;
    • деформации, отеки;
    • состояние ногтевых пластинок;
    • наличие язв, гиперкератозов и их расположение;
    • утрату волосяного покрова в области голеней у мужчин.

    Проводится пальпаторное определение пульсации на артериях стопы. Необходимо оценить наличие и степень выраженности проявлений дистальной полинейропатии, что предполагает исследование вибрационной чувствительности градуированным камертоном, определение болевой, тактильной и температурной чувствительности, а также сухожильных рефлексов (проводится врачом-неврологом). Осуществляется инструментальная оценка состояния артериального кровотока — дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Рентгенография стоп и голеностопных суставов проводится при наличии язвенного дефекта стопы, подозрении на диабетическую остеоартропатию (ДОАП), остеомиелит. Дополнит клиническую картину МСКТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография).

    При нейропатической форме СДС основными принципами лечения язвенных дефектов стоп являются:

    • обеспечение разгрузки пораженного отдела стопы (использование индивидуальной разгрузочной повязки или лечебной обуви);
    • хирургическая обработка язвенного дефекта;
    • местное лечение: асептическая повязка с выбором оптимальной для данной стадии раневого процесса атравматичной повязки;
    • антибактериальная терапия (при наличии признаков инфицирования).

    При наличии ишемии первоочередной задачей и залогом успешного лечения является реперфузия дистальных сегментов пораженной конечности. Только при сохранности дистального сегмента сосудистого русла можно говорить об успешном лечении. Различают различные типы реконструктивных сосудистых операций: шунтирование, резекция с протезированием, эндартерэктомия. По необходимости проводятся гибридные операции. Полную картину о состоянии сосудистого русла дает такое исследование как ангиография. Оно проводится в рентген-операционной под местной анестезией через небольшой прокол кожи в паховой складке. При наличии технической возможности одномоменто возможно провести баллонную ангиопластику. При высокой локализации окклюзии возможна установка стента. Хирургического лечения при СДС требуют флегмоны, некрозы мягких тканей, остеомиелит костей, поэтому типичными операциями при СДС являются некрэктомии, вскрытие флегмон, ампутации пальцев, резекция плюсневых костей, остеонекрсеквестрэктомия. Объем и срочность хирургического лечения определяются глубиной и распространенностью процесса, тяжестью общего состояния пациента. Великолепным подспорьем в ускорении течения раневого процесса служит терапия раны отрицательным давлением (NPWT). Данная методика позволяет значительно ускорить подготовку раны к пластическому закрытию, улучшить результаты пластики.

    В качестве пластических операция для закрытия раневых дефектов при СДС особая роль отводится аутодермопластике расщепленным трансплантатом. Она дает стабильно хорошие и предсказуемые результаты. В ряде случаев операцию возможно провести под местным обезболиванием. По показаниям проводятся пластика раны местными тканями, использование сложных комплексов тканей с постоянным или временным кровотоком, использование лоскутов в свободном варианте с микрохирургической техникой.

    Медикаментозная терапия проводится пациентам с СДС как с имеющимися язвенными дефектами, так и без них (в таких случаях она носит профилактический и лечебный характер). Одной из основных задач медикаментозного лечения, служащей компенсации течения основного заболевания, является коррекция углеводного обмена: достижение уровня гликированного гемоглобина – 6,5 и менее, уровня гликемии – 10 и менее млмоль/л. Коррекция липидного спектра ставит своей целью достижение уровня общего холестерина – 5 и менее ммоль/л. Антибактериальная терапия проводится при наличии дефектов кожного покрова препаратами широкого спектра с учетом чувствительности данных бактериальных посевов раневого отделяемого. Препараты вводятся парентерально. Антиоксидантная и дезинтоксикационная терапия проводится препаратами витаминов А и Е, α-липоевой кислоты, селена, метаболическими препаратами. Способствуют улучшению микроциркуляции такие препараты как пентоксифиллин, антикоагулянты и дезагреганты, производные простагландинов. Довольно перспективным остается терапия сулодексидом.

    Стоит отметить возможности эфферентной терапии: УФО и лазерное облучение крови, плазмаферез. Положительно на течении раневого процесса сказывается использование оксигенобаротерапии (ГБО). Возможности физиотерапевтического лечения включают в себя магнито- и лазеротерапию ран, электро- и фонофорез лекарственных препаратов.

    Согласно имеющимся на сегодняшний день данным в развитых странах удается снизить частоту высоких ампутаций нижних конечностей в общей популяции на две трети. И более чем на 80% среди пациентов в СД.

    Ссылки по теме: