Как себя проявляет синдром диабетической стопы

Выделяют 3 формы синдрома диабетической стопы: нейропатическую с остеоартропатией и без и нейроишемическую. При проведении дифференциальной диагностики обращают внимание на следующие моменты:

Нейропатическая форма СДС:

• Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления;
• Специфические деформации стоп, пальцев, голеностопных суставов, двусторонние отеки;
• Пальпаторно: пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон;
• Язвенные дефекты в точках избыточного давления безболезненны;
• Характерно отсутствие субъективной симптоматики.

Нейроишемическая форма СДС:

• Цвет кожи бледный или цианотичный, кожа истончена, часто образуются трещины;
• Деформация пальцев стопы не носит специфичного характера;
• Пальпаторно: пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует;
• Акральные некрозы, раневые дефекты могут быть болезненны;
• Тяжесть и/или скованность в ногах при ходьбе;
• Наличие других факторов риска или проявлений макроангиопатии.

Для оценки выраженности язвенных дефектов используется классификация, предложенная Wagner:

0 ст. — интактная кожа, возможны гиперемия, предъязвенные изменения кожи, костные деформации;

1 ст. — поверхностный язвенный дефект;

2 ст. — глубокая язва (в дне язвы подкожно-жировая клетчатка, сухожилия, капсула сустава);

3 ст. — глубокая язва, проникающая до костных структур, полости суставов, с признаками инфицирования;

4 ст. — ограниченная гангрена (пальцы, пятка или гангрена до трансметатарзального уровня).

Жалобы больных различны. На ранних этапах пациенты жалуются на утомляемость ног, зябкость, парестезии. Постоянство и выраженность этих жалоб зависти от стадии заболевания. Признаком ишемической формы СДС является синдром перемежающейся хромоты. Если окклюзия компенсируется адекватным кровотоком, то симптомов в покое может не быть, но при нагрузке появляется перемежающаяся хромота.

Классификация ишемических поражений стоп (по Фонтейну-Покровскому):

Стадия I — боль в конечности возникает после длительной ходьбы (около 1 км);

Стадия IIа — дистанция безболевой ходьбы (средним шагом со скоростью около 3 км/ч) более 200 м;

Стадия IIб — пациент проходит менее 200 м;

Стадия IIIа — появляется «боль покоя», то есть в горизонтальном положении, что заставляет больного периодически опускать ногу вниз (до 3-4 раз за ночь);

Стадия IIIб (критическая ишемия) — отек голени и стопы;

Стадия IVa (критическая ишемия) — некрозы в пальцах стопы;

Стадия IVб — гангрена стопы или голени (требуется высокая ампутация).

Патологические изменения в костных структурах и связочном аппарате стоп могут привести к развитию ДОАП (стопы Шарко) — это относительно безболевая, прогрессирующая и деструктивная артропатия одного или нескольких суставов на фоне выраженного неврологического дефицита. Высокая частота развития остеоартропатии имеет место у пациентов с диабетом свыше 12 лет, выраженными проявлениями дистальной полинейропатии и, как правило, длительным неудовлетворительным контролем заболевания. У большинства больных процесс является односторонним — двустороннее поражение встречается в 9–25% случаев независимо от его типа и методов лечения. ДОАП чаще всего поражает кости и суставы стоп и, по сути, проявляется в разобщении процессов синтеза и резорбции костной ткани. Согласно статистике в 90% случаев костно-суставные изменения у лиц с нарушенным углеводным обменом локализуются в плюсневых и предплюсневых костях, в 10% — в голеностопных суставах и крайне редко в коленном и тазобренном суставах.

После манифестации ДОАП процесс проходит четыре стадии:

• I стадия (острая): отек стопы, умеренная гиперемия и местная гипертермия. Боль и лихорадка нехарактерны. Рентгенография может не выявить деструктивных изменений (на этой стадии они чаще представлены микропереломом); обнаруживается остеопороз костей стоп;
• II стадия (подострая): фрагментация костей и начало деформации стопы. В типичных случаях уплощается свод стопы на пораженной стороне. Отек и воспалительные явления в этой стадии уменьшаются. Рентгенологически определяется фрагментация костных структур;
• III стадия (хроническая): выраженная деформация стопы, наличие спонтанных переломов и вывихов. Возможен также коллапс свода с формированием стопы- «качалки». Рентгенологическими проявлениями на этой стадии являются: фрагментация костей, выраженная деформация скелета, периостальное и параоссальное обызвествление;
• IV стадия (осложнений): перегрузка отдельных участков деформированной стопы приводит к образованию язвенных дефектов. При их инфицировании возможны флегмона стопы, остеомиелит, гангрена.