Ожоги лица, кистей, промежности

Ожоги лица, кисти, промежности относятся к так называемым ожогам особой локализации и, как правило, в зависимости от их  площади и глубины, требуют госпитализации. Указанные локализации являются функционально и косметически важными, поэтому их лечению следует уделить особое внимание, так как ошибки в тактике и объеме медицинской помощи, несвоевременность ее оказания могут в последствие привести печальным последствиям.

Тактика ведения пациентов с ожогами особых локализаций имеет свои особенности. Данные области кожи богато кровоснабжаются, поэтому в первые часы после ожога развивается выраженный отек мягких тканей. Глазные щели при этом могут полностью смыкаться. Нередко ожоги лица сочетаются с ожогами конъюнктивы и роговицы и требуют офтальмологического лечения.

Ожог промежности встречается достаточно редко, как правило, повреждающим фактором выступает кипяток. Помимо развития отека тканей у пострадавшего теряется способность самостоятельно передвигаться, часто требуется катетеризация мочевого пузыря. Интенсивный болевой синдром требует адекватного обезболивания, а нередко возникающее психомоторное возбуждение — седация.

Местное лечение ожогов лица и промежности часто ведется открытым способом, без наложения повязок. Применяются мази и композиции на основе сульфадиазина серебра, повидон-йода. При наличии глубоких повреждений прибегают к использованию реконструктивных вмешательств с применением полнослойных кожных трансплантатов, лоскутов с осевым кровоснабжением, в том числе с применением микрохирургических техник.

Реабилитация пациентов с глубокими ожогами лица, кистей, промежности – сложная задача для пластических хирургов, урологов, травматологов, врачей лечебной физкультуры. Нередко требуются многократные реконструктивные вмешательства для восстановления утраченной функции и внешнего вида.

В соответствии с протоколом на догоспитальном этапе предполагается следующий алгоритм помощи обожженному, пострадавшему в ДТП:

1. Прекращение действия термического фактора:

• извлечь (вынести, вывести) пострадавшего из очага поражения;
• охлаждать участки поражения (не менее 15 мин), таким образом, используется анальгезирующий эффект криовоздействия, снимается остаточное влияние высоких температур, предотвращается первичное прогрессирование некротических изменений (прохладной водой, грелками с холодной водой, криопакетами); нужно помнить, что сильное охлаждение может привести к гипотермии за счет совокупного действия используемых охлажденных предметов и испарения с ожоговой поверхности, особенно при обширных ожогах, поэтому после охлаждения ожоговых ран нужно принять меры по согреванию пострадавшего;
• не следует удалять прилипшие к ожоговым ранам части одежды, ожоговые раны укрывают чистыми сухими повязками, при обширных поражениях используют простыни, применение красящих антисептиков на догоспитальном этапе противопоказаны.

2. Восстановление и поддержание витальных функций пострадавшего. После прекращения воздействия термического агента необходимо убедиться в отсутствии нарушений витальных функций и принять меры по их восстановлению и поддержанию, после чего приступить к процессу диагностики.

При нарушении сознания у пострадавшего с термической травмой необходимо исключить возможную черепно-мозговую травму, отравление угарным газом (смесью дымов), алкогольном или наркотическом отравлении. На месте происшествия исследование пострадавшего должно быть быстрым, но продуманным и последовательным.

3. Обязательным компонентом при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение оксигенотерапии, а при необходимости и искусственная вентиляция легких с оценкой параметров адекватной вентиляции и газообмена во время транспортировки. Как правило, кроме непосредственного действия термического агента на респираторный тракт у этих пострадавших имеется отравление продуктами горения и оксидом углерода и проведение оксигенотерапии или ИВЛ является необходимым условием патогенетической терапии.

Интубация трахеи должна быть выполнена в следующих случаях:

• отсутствие сознания;
• при клинических признаках тяжелой ингаляционной травмы проявляющейся признаками дыхательной недостаточности, удушьем, стридором, признаками поражения продуктами горения верхних дыхательных путей и всего респираторного тракта;
• интубация трахеи и ИВЛ может быть проведена также у пострадавших с обширными ожогами в области лица, шеи и грудной клетки, а также при любой локализации ожогов площадью более 50% поверхности тела, так как зачастую при данной локализации дыхание пострадавших неэффективно, приводит к гипоксии и усугубляет ее.

4. Обезболивание и седация на догоспитальном этапе. Устранение боли должно быть не только эффективным, безопасным, но и должно учитывать специфику состояния ожоговых больных. При невозможности осуществить интубацию трахеи рекомендуется исключить внутривенное введение наркотических аналгетиков (морфин, фентанил, промедол, реже кетамин), способствующих нарушению сознания, дополнительного его угнетения, а самое главное депрессии дыхания, что порой уже на этапе специализированной помощи приводит к трудностям в оценке тяжести состояния, сглаживанию клинической картины, не говоря уже о непосредственных осложнениях. Для купирования болевого синдрома бывает достаточно применения анальгина в сочетании с антигистаминными препаратами (супрастин). Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) может быть достаточно эффективным, например кетопрофен (кетонал), обладает выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Для купирования болевого синдрома кетонал назначают внутримышечно или внутривенно 100-200 мг. Препаратом выбора может служить и кеторолак, пригодный для парентерального введения, вызывающий выраженное, быстронаступающее, достаточно продолжительное анальгезирующее действие. По своему анальгезирующему действию кеторолак вполне сопоставим с опиоидами: 2 мг в/м введенного кеторолака эквивалентны 1 мг морфина. Для купирования острого болевого синдрома рекомендовано в/м или в/в введение 30 мг.

Для купирования тревожности, беспокойства рекомендованы бензодиазепины (себазон, реланиум) внутривенно 10 мг. При сильном психомоторном возбуждении их можно сочетать с нейролептиками (дроперидол в/в 5-10 мг). На догоспитальном этапе рекомендуется следующая схема: кетонал — 100 мг, супрастин-20 мг, реланиум – 10 мг.

Следует подчеркнуть, что наркотические анальгетики и большие дозы седативных препаратов вводятся при крайне тяжелых поражениях с последующим обеспечением адекватного газообмена, стабильной гемодинамики и под тщательным инструментальным мониторингом пострадавшего.

5. Инфузионная терапия является основным патогенетическим элементом противошоковой терапии. Для ее обеспечения необходима катетеризация одной или двух периферических вен, а при невозможности выполняется катетеризация одной из центральных вен. Объем и темп инфузии определяются тяжестью полученной травмы и временем транспортировки. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе включает внутривенное введение сбалансированных солевых кристаллоидных растворов, в которых основным ионом выступает натрий (раствор натрия хлорида 0,9%, раствор Рингера). Объём инфузионной терапии у обожжённых рассчитывается исходя из площади ожогов кожи и массы тела с использованием формулы Паркланда. За первые 8 часов переливают половину рассчитанного объема, добиваясь устойчивого темпа диуреза 1мл/кг/час.

Формула Паркланда:

Vмл р-р Рингера= 4 мл ´1 кг массы тела ´площадь ожога %

Путем несложных математических вычислений можно рассчитать объем переливаемых кристалоидных растворов на догоспитальном этапе:

 Vмл = 0,25 мл´1 кг массы тела ´площадь ожога % ´час

 Пострадавшим с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать объем переливаемых жидкостей на 40% от расчётного (Sheulen J.J., Muster A.M., 1982; T.L. Lee-Chiong, 1999).

Закономерным является внутривенное введение инфузионных антигипоксантов и антиоксидантов, включающих в себя фумараты или сукцинаты (Мафусол, Полиоксифумарин, Реамберин, Цитофлавин), обладающие следующими эффектами:

• восстановление клеточного метаболизма;
• влияние на  утилизацию жирных кислот и глюкозы клетками;
• нормализация кислотно-основное состояние и газового состава крови.

Однозначного применения по использованию синтетических средне- и крупномолекулярных коллоидов нет, тем более в первые часы после травмы. Растворы на основе желатина (Гелофузин – 4%) и производные гидроксиэтилкрахмалов (Гемохес – 6-10%, Рефортан – 6-10 %, Волювен, Стабизол), которые обладают объемзамещающим действием, способны стабилизировать гемодинамику и улучшать реологические свойства крови. Кроме того, сильноразветвленные молекулы крахмала образуют защитный барьер в пространствах между клетками эндотелия, эффективно устраняют транскапиллярную утечку и защищают эндотелиоциты от повреждения различными агентами (LangK., SuttnerS., etal. 2003). Мы можем рекомендовать применение данных инфузионных средств на догоспитальном этапе при выраженных признаках гиповолемии и нестабильной гемодинамики.

6. Транспортировка нуждающихся в госпитализации в идеале должна осуществляться в стационары, имеющие специализированные отделения для лечения пострадавших с термической травмой. Показанием для госпитализации являются:

• ожоги IIстепени на площади более 10% (у лиц старше 60 лет и у детей на площади более 5%);
• ожоги IIIaстепени на площади более 3-5%;
• ожоги IIIб-IVстепени;
• ожоги функционально и косметически значимых зон (лицо, промежность, кисти, стопы, зоны суставов);
• электроожоги, электротравма;
• ингаляционная травма;
• ожоги, сочетающиеся с другими повреждениями;
• ожоги у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Транспортировка тяжелообожженных осуществляется на фоне продолжающейся инфузионной терапии, под мониторным контролем параметров кровообращения и дыхания: АД, пульс (неинвазивным способом), регистрации температуры тела, при возможности регистрации ЭКГ. Важным является пульсоксиметрия и капнометрия, особенно при проведении оксигенотерапии и ИВЛ.

Автор статьи Шаповалов С.Г,

заведующий отделением пластики и ожоговой травмы клиники МЧС

Мы производим лечение ожогов различной степени сложности, в том числе ожогов дыхательных путей и электроожогов.

Если у вас есть вопрос к нашему врачу по поводу лечения, вы можете обратиться по телефону +7 812 385-54-59