Тяжелые ожоги

Если у вас есть вопрос к нашему врачу по поводу лечения заболеваний, вы можете обратиться по телефону 8 (812) 748-23-48 или задать вопрос хирургу онлайн.

Лечение пострадавших с тяжелой термической травмой остается актуальной и во многом нерешенной проблемой. В последние годы отмечается увеличение числа пострадавших с обширными глубокими ожогами кожи, комбинированной термоингаляционной травмой, что обусловливает значительную долю умерших в периоде ожогового шока, достигающую по данным литературы 25 – 35%.

Термическая травма вызывает массивный некроз клеток, в результате чего нарушается целостность защитной оболочки тела, выпадает часть ее функций (барьерная, терморегулирующая, дыхательная, метаболическая, иммунная). При обширных термических поражениях кожи происходит одномоментный выброс в кровоток большого количества содержимого разрушенных клеточных структур, не прошедших этапы апоптоза с формированием травматического токсикоза, в рамках которого формируется вторичная патология внутренних органов с развитием ожоговой болезни.

В основе этих нарушений лежат сложные патофизиологические процессы, которые возникают в ответ на действие термического или химического агента, включающие в себя нейрорефлекторную, нейроэндокринную и воспалительную реакции.

Для определения глубины поражения в нашей стране принята четырехстепенная классификация

• I степень– стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация, выражен болевой синдром
• II степень– отслоение пластов эпидермиса с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Интенсивность болевых ощущений максимальна.
• IIIстепень:
• III а ст.– поражение собственно дермы. Эпидермис полностью отслоен, мягкие покровные ткани отечны, напряжены. Может выявляться тонкий подвижный струп. Болевая чувствительность и сосудистые реакции сохранены. Принципиальным в данном случае является сохранение камбиальных элементов, потенциирующих при условии адекватной курации самостоятельную эпителизацию ожоговых ран.
• III б ст.– тотальный некроз всех слоев кожи при сохранении интактности тканей, расположенных глубже собственной фасции. Формирующийся струп коагуляционного или колликвационного (в зависимости от этиологии и лечения) характера, не собирается в складку. В толще некротизированных тканей – тромбированные подкожные вены. Болевая чувствительность и сосудистые реакции резко снижены или отсутствуют.
• IV степень– распространение поражения на глубжележащие ткани (подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости); струп толстый, часто черного цвета с элементами обугливания.

Международная классификация МКБ-10 включает трехстепенное разделение ожогов по глубине:

• I степень — поверхностный ожог (соответствует отечественной первой)
• II степень – поверхностный ожог с поражением эпидермального слоя и верхнего слоя дермы (соответствует IIи IIIaстепени)
• III степень – глубокий ожог – тотальный некроз дермы (IIIб и IVстепени).

Ожоговый шок развивается при ожогах II (МКБ-10) степени более 15% поверхности тела (ПТ), при глубоких ожогах более 5%, а также при сочетании ожогов кожи (даже менее 15% ПТ) с поражением дыхательных путей. У детей, пациентов пожилого и старого возраста шок может развиваться при значительно меньших по площади поражениях кожи.

К особенностям ожогового шока относится постепенное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), которое в первые часы от момента травмы может не сопровождаться снижением артериального давления. Для ожогового шока также характерны ранние нарушения в зоне микроциркуляции, которые развиваются до изменений системной гемодинамики.

Существует три степени тяжести ожогового шока, которые характеризуются различной длительностью (от 12 до 72 часов) и и выраженностью клинико-лабораторных признаков.

По индексу Франка в совокупности с клинико-лабораторными данными и информацией о тяжести поражения дыхательных путей прогнозируют развитие ожогового шока, его степень тяжести и время выхода из этого состояния.

Оценка степени тяжести ожогового шока по индексу Франка (Розин Л. Б., Баткин А. А., 1986 г.):

Поддержание гемодинамики и адекватной скорости доставки кислорода, обеспечивающего аэробный путь метаболизма, является первоочередной задачей инфузионной терапии в периоде ожогового шока. Регидратация пострадавшего должна быть начата как можно раньше, поскольку отсрочка в проведении инфузионной терапии существенно увеличивает летальность в периоде ожогового шока. Объем и темп введения инфузионных растворов зависит от тяжести поражения кожных покровов и дыхательных путей, а также от сопутствующей патологии и возраста пострадавшего.

Для расчета темпа инфузионной терапии используют специальные формулы. Наиболее распространенными являются формулы Brooke, Parkland. В первые 8 часов рекомендуется переливать не менее половины рассчитанного объема жидкости. На следующие сутки объем уменьшается наполовину, на третьи – до 1/3.

Нормализация темпа спонтанного диуреза, стабилизация гемодинамических показателей, снижение гемоконцентрации, повышение температуры тела, восстановление функции органов желудочно-кишечного тракта являются показателями адекватного проведения противошоковой терапии и выхода больного из острого периода ожоговой болезни.

В качестве инфузионных препаратов используют растворы кристаллоидов (физраствор, Рингер-лактат, раствор Бакстера, Реамберин) и коллоидов (низкомолекулярные коллоиды на основе декстрана — полиглюкин, реополиглюкин, гелофузин, на основе гидроксиэтилированных крахмалов — Хаес-стерил, Рефортан, Волювен).

Необходимость проведения респираторной терапии может быть обусловлена как ингаляционной травмой в сочетании с ожогами кожи, так и тяжелыми изолированными поражениями кожных покровов или дыхательных путей. Показаниями для интубации трахеи и проведения различных видов респираторной поддержки являются:

• признаки дыхательной недостаточности;
• отсутствие сознания;
• тяжелые термические поражения верхних дыхательных путей с высоким риском развития стеноза гортани и асфиксии;
• поражения продуктами горения всех отделов респираторного тракта.

Тяжелые ожоги приводят к развитию белково-энергитической недостаточности без должной коррекции которой возникает истощение и ее крайняя форма – кахексия. В связи с этим нутриционная поддержка приобретает особую значимость при лечении пострадавших с обширными ожогами. Суточные потребности в энергии составляют 25 – 50 ккал/кг массы тела, в белке 1 – 2,5 г/кг массы тела. При отсутствии выраженных застойных явлений в желудочно-кишечном тракте введение через назогастральный зонд глюкозо-солевого раствора с добавлением аскорбиновой и глютаминовой кислот. Внутрикишечную инфузию глюкозо-солевого раствора рекомендуется продолжать следующие 16 часов. На вторые сутки назначается энтеральное введение 10% полисубстратных сбалансированных питательных смесей. У пострадавших с тяжелой термической травмой и ухудшении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, на фоне продолжающейся инфузионно-трансфузионной терапии, назначается частичное парентеральное питания растворами 10% кристаллических аминокислот, к которым при необходимости увеличения энергетической составляющей добавляются 10% растворы жировых эмульсий.

Решающую роль для повышения прогноза благоприятного исхода у тяжелообоженных играет раннее начало хирургического лечения, т. к. от объема некротических тканей зависит тяжесть клинических проявлений ожогового шока и ожоговой болезни в целом. При поступлении пострадавшего и наличии глубоких циркулярных ожогов на конечностях и туловище, выполняют некротомические разрезы ожогового струпа. Эта мера предотвращает развитие критической ишемии дистальных сегментов конечностей либо нарушения дыхания. Современная концепция хирургического лечения предусматривает выполнение ранних некрэктомий, суть которых заключается в иссечении омертвевших тканей с последующим одномоментным или отсроченным замещением раневого дефекта свободными кожными ауто-, алло-, ксенотрансплантатами или раневыми покрытиями. Ампутации крупных сегментов конечностей выполняются строго по жизненным показаниям. Срочная ампутация производится только в случаях, когда промедление грозит артериальным кровотечением, сепсисом, острой почечной недостаточности.